Pour Neal Shah, le point de rupture est survenu lors du traitement contre le cancer de sa femme.
Il se souvient avoir été débordé, entouré de piles de factures d’hôpital, d’avis de refus et de relevés d’assurance. Lorsque lui et sa femme ont tout compté – des primes mensuelles aux traitements non couverts en passant par les dépenses non couvertes – ils ont réalisé la vérité choquante : au fil des années, il aurait peut-être été préférable pour eux de payer entièrement de leur poche plutôt que de souscrire une assurance maladie.
Au début, Shah a imputé toutes les factures et tous les refus à la malchance.
« Ensuite, je me suis lancé dans un véritable terrier de recherche, en essayant simplement de comprendre ce qui se passe avec l’assurance maladie ? » il a dit à CNET. « Pourquoi y a-t-il tant de refus de réclamations ? Combien de personnes sont concernées ? Et puis je suis devenu obsessionnel à ce sujet. »
Cette obsession et cette frustration sont devenues la graine de SoinsYayaune entreprise basée en Caroline du Nord que Shah a lancée pour mettre en relation les étudiants entrant dans le domaine des soins de santé et les familles ayant besoin de soins abordables. Mais même au fur et à mesure que CareYaya grandissait, Shah continuait de se retrouver confronté à la situation bien trop familière de patients, de soignants et d’étudiants complètement dépassés par les refus de réclamation d’assurance maladie.
« J’ai réalisé que je ne suis pas seul et que les utilisateurs de CareYaya ne sont pas seuls », a déclaré Shah. « Des millions d’Américains sont confrontés à ce problème. Les gens se noient sous les affirmations du déni. »
L’année dernière, Shah a lancé une autre startup, Santé des contre-forcesqui propose une plateforme gratuite qui génère des lettres d’appel d’assurance personnalisées en quelques minutes.
La plateforme de Counterforce permet aux patients ou aux cliniques de télécharger des lettres de refus et des dossiers médicaux pertinents. Le système analyse les polices d’assurance, examine la littérature médicale et s’appuie sur les appels retenus pour produire un projet de réponse. Les utilisateurs peuvent modifier la lettre avant de la soumettre, mais l’outil d’IA fait le gros du travail en traduisant des politiques de santé denses et des arguments cliniques et en structurant un appel.
Alors que les dénégations se multiplient à l’échelle nationale et que les débats sur l’utilisation éthique de l’IA s’intensifient, l’arrivée de l’entreprise arrive à un moment charnière. Les assureurs maladie se tournent de plus en plus vers l’IA pour examiner les réclamations, ce qui entraîne davantage de refus et de frustration pour les patients qui demandent de l’aide. Counterforce tente d’inverser la donne, en utilisant l’IA non pas pour bloquer la couverture mais pour aider les patients à la récupérer.
Essentiellement, l’IA combat l’IA.
Ne manquez aucun de nos contenus techniques impartiaux et de nos évaluations en laboratoire. Ajouter CNET comme source Google préférée sur Chrome.
Les démentis se multiplient dans tout le pays
Les refus d’assurance maladie sont devenus une caractéristique déterminante du système de santé américain. Les patients paient des primes, des franchises et des quotes-parts croissantes, pour constater que les assureurs refusent souvent de couvrir les traitements recommandés par leurs médecins.
Les chiffres racontent leur propre histoire tragique.
Selon les données de KFF, 20 % de toutes les réclamations sur le marché de l’Affordable Care Act, les plans ont été refusés en 2023. Les plans ACA couvraient plus de 20 millions d’Américains début 2025. Des audits ont révélé que les assureurs refusent ou retardent à tort des millions de demandes de soins chaque année dans le cadre de Medicare Advantage, qui couvre plus de 30 millions d’Américains.
Pourtant, les recours restent rares. Moins de 1% des refus de plans ACA sont contestés.
« Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des patients ou des soignants familiaux ne font pas appel », a déclaré Shah. « Sur la petite fraction qui le fait, 40 % gagnent. Cela signifie que la plupart des gens sont intimidés, ne connaissent pas leurs droits ou supposent simplement qu’un refus est définitif. Et cela montre également à quel point un grand nombre de ces refus sont frivoles. »
Ces dernières années, l’IA a amplifié ce déséquilibre. Les grands assureurs se sont tournés vers des outils d’IA qui analysent les dossiers médicaux, appliquent les règles de couverture et génèrent des lettres de refus en masse. Des enquêtes ont révélé que certains algorithmes effectuaient des refus quasi instantanés, même lorsque le prestataire traitant recommandait les soins.
En 2022, une enquête ProPublica a révélé que Cigna a utilisé un algorithme basé sur l’IA pour refuser plus de 30 000 demandes en seulement deux mois, souvent sans qu’un médecin humain n’examine les dossiers.
L’année suivante, un recours collectif a accusé UnitedHealth d’avoir déployé son outil d’IA, connu sous le nom de nH Predict, pour interrompre prématurément les soins des patients âgés de Medicare, quelles que soient les recommandations de leurs médecins. Ce procès a été intenté en 2023, un an avant le meurtre de Brian Thompson, alors PDG de UnitedHealth, qui a intensifié l’examen national de la manière dont les géants de l’assurance utilisent les refus pour contrôler les coûts.
Les critiques, comme Shah, affirment que ces systèmes réduisent les patients à des points de données, donnant la priorité aux coûts plutôt qu’à l’éthique.
« La rédaction d’une lettre d’appel peut prendre huit heures entre la recherche des codes de facturation, des revues médicales et des citations », a déclaré Shah. « Pour l’Américain moyen, c’est comme un travail à temps plein en plus de tout ce qu’il a à faire. »
Les patients sont souvent amenés à entrer dans une boucle nauséabonde lorsqu’ils ont affaire au système de santé : des demandes sont déposées, des demandes sont refusées par des machines, les procédures d’appel sont enterrées et, finalement, les soins qui changent leur vie sont retardés ou complètement abandonnés.
Inverser le script
Dans ce contexte de refus croissants et de contrôle d’accès automatisé par l’IA, Counterforce Health se positionne comme un contre-coup, allant de l’un à l’autre avec les grandes compagnies d’assurance maladie qui déploient l’IA pour refuser les réclamations. Au lieu que les patients se noient sous la paperasse ou abandonnent, la plateforme Counterforce leur donne les outils nécessaires pour réagir rapidement et efficacement.
« À l’heure actuelle, les assureurs utilisent l’IA pour refuser les réclamations en quelques secondes, tandis que les patients et les médecins passent des heures à riposter », a déclaré Shah. « Ce n’est pas un combat équitable. Notre mission est d’inverser le scénario et de faire appel en un simple clic. »
Lorsqu’une lettre de refus est téléchargée, le système de Counterforce ne produit pas seulement un texte passe-partout ; il analyse le raisonnement de l’assureur et s’appuie sur des recherches cliniques et d’autres recours qui ont abouti dans des circonstances similaires. L’objectif est de créer des appels sur mesure et fondés sur des preuves difficiles à rejeter pour les assureurs, tout en épargnant aux patients et à leurs familles des centaines d’heures de recherche et de rédaction de lettres d’appel.
De nombreux patients n’ont tout simplement pas le temps, l’énergie ou les ressources nécessaires pour contester leurs appels. Comme Dr David Casarettprofesseur de médecine à Duke et chef de section des soins palliatifs à Duke Health, a déclaré à CNET que certains patients « montent sur le ring avec des gants de boxe », mais beaucoup abandonnent, s’endettent ou renoncent complètement à un traitement. Casarett travaille avec CareYaya en tant que médecin partenaire.
La mère de Casarett a lutté contre le myélome multiple, un cancer des plasmocytes du sang, et a été confrontée à des refus répétés d’assurance pour des médicaments coûteux mais nécessaires. Parce qu’elle et son mari avaient une formation scientifique avancée et un fils diplômé en médecine, ils suivaient méticuleusement les appels et gagnaient souvent.
« Nos appels ont abouti », a-t-il déclaré. « Mais qu’en est-il de tout le monde ? Quelle prière une mère célibataire avec deux emplois et un diplôme d’études secondaires a-t-elle contre un secteur de l’assurance multimilliardaire ? »
L’organisation s’est étendue au-delà de son programme pilote à la clinique de rhumatologie de Wilmington Health en Caroline du Nord pour s’étendre à des cliniques et des hôpitaux aux États-Unis, offrant un accès gratuit aux patients et aux soignants. Shah a déclaré que des milliers de patients ont utilisé les outils de Counterforce pour annuler les refus de traitements qui auraient autrement été hors de portée.
La vision à long terme de Shah est que des outils comme Counterforce deviennent des arbitres objectifs et fiables – où les patients et les assureurs reconnaissent leurs appels comme valides, fiables et fondés sur des preuves.
Réduire la barrière des coûts grâce à l’IA
Lorsqu’on lui a demandé pourquoi spécifiquement l’IA avait été choisie comme outil de prédilection, le coût était une grande mise en garde. L’utilisation de Counterforce est gratuite grâce au financement de plusieurs subventions et investissements de partenaires de capital-risque, notamment un Subvention de 2,47 millions de dollars de PennAITechun centre de recherche de l’Université de Pennsylvanie développant l’IA et la technologie pour soutenir le vieillissement et l’indépendance.
Shah a déclaré que garder cet outil accessible était une priorité pour permettre à davantage de personnes de faire appel. Bien qu’il existe des options pour embaucher des défenseurs des patients pour examiner les refus et former des appels, elles peuvent être coûteuses, allant de 80 $ à 150 $ de l’heure, selon les tarifs fixés par l’avocat.
Selon un rapport de 2025 Selon KFF, les dépenses directes moyennes pour les services de santé avaient atteint 1 425 dollars par personne et par an en 2022.
Ajouter 300 à 1 000 dollars supplémentaires pour embaucher de l’aide pour rédiger un appel n’est probablement pas réalisable pour de nombreux Américains à faible revenu ou de la classe moyenne.
« À l’heure actuelle, faire appel est vraiment réservé aux riches, ou je dirais même aux ultra-riches », a déclaré Shah. « Pour résoudre ce problème, [we had] pour trouver un moyen de le faire gratuitement ou à moindre coût, car les gens n’ont pas 300 $ à dépenser pour un défenseur des droits des patients lorsqu’ils ne peuvent pas se permettre les médicaments dont ils ont absolument besoin. Nous avons pensé que l’IA serait le cas d’utilisation idéal, car le coût permanent par utilisateur est littéralement de quelques centimes. »
Pour l’instant, Shah a déclaré que Counterforce avait l’intention de rester gratuit pour les particuliers.
Comment démarrer avec Counterforce Health
Avant de commencer avec un service collectant des informations sensibles sur la santé, vous devez toujours tenir compte de la confidentialité. Counterforce Health collecte des données personnelles et liées à la santé, telles que les détails de votre assurance, vos lettres de refus et vos antécédents médicaux, pour générer des appels. La société déclare qu’il ne vend pas ces informations, utilise le cryptage et d’autres mesures de protection pour les protéger, et partage uniquement les données avec des fournisseurs de services de confiance ou des tiers dans le cadre d’exigences de confidentialité et de conformité légale.
Pour démarrer avec Counterforce Health, vous pouvez visitez la page d’accueilcliquez sur « Démarrer l’appel gratuit » et vous serez invité à remplir un bref questionnaire contenant des informations, telles que la raison pour laquelle vous visitez le site Web et des informations de base sur votre refus d’assurance. À partir de là, vous fournirez votre lettre de refus et les détails de votre assurance, et l’IA du système génère un appel entièrement rédigé et modifiable, prêt à être soumis.